Индивидуальные ортопедические стельки при диабетической стопе

Не просто стелька, а часть профилактики перегрузки стопы

Что такое диабетическая стопа?

Термин «диабетическая стопа» используется для описания комплекса поражений стопы, связанных с сахарным диабетом.

К ним могут относиться:

• диабетическая периферическая нейропатия;
• деформации стопы;
• предъязвенные изменения кожи;
• язвы стопы;
• инфекции;
• нарушения периферического кровообращения;
• диабетическая нейроостеоартропатия — стопа Шарко;
• последствия ранее перенесённых язв и ампутаций.

Российские клинические документы рассматривают диабетические неврологические и сосудистые осложнения как отдельные клинические состояния, требующие оценки при ведении пациента с сахарным диабетом. Например, в действующих Клинических рекомендациях РФ «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» 2025 года отдельно выделены диабетические неврологические осложнения и нарушения периферического кровоснабжения. Клинические рекомендации РФ «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», 2025

Поэтому при выборе ортопедического изделия необходимо учитывать не только форму стопы, но и чувствительность, состояние кожи, наличие деформации, историю язв, сосудистый статус и характер нагрузки.

Почему при диабете возрастает риск повреждения стопы?

Диабетическая нейропатия

Одним из наиболее важных факторов является снижение чувствительности стопы.

При периферической нейропатии человек может хуже ощущать:

• боль;
• давление;
• трение;
• повышение температуры;
• наличие инородного предмета в обуви.

В результате повреждение кожи может возникнуть и прогрессировать практически незаметно для пациента.

В современных рекомендациях оценка диабетической стопы включает проверку чувствительности, состояния кожи, деформаций и других факторов риска. NICE рекомендует при обследовании людей с диабетом оценивать нейропатию, ишемию, язвы, мозоли, инфекцию, деформацию, гангрену и признаки стопы Шарко. NICE NG19: оценка риска диабетической стопы

Поэтому отсутствие боли не означает отсутствие опасной перегрузки.

Почему подошвенное давление имеет значение?

При ходьбе нагрузка распределяется между различными участками стопы.

Если из-за деформации, ограничения подвижности или особенностей походки нагрузка становится чрезмерной в определённой зоне, повторяющееся механическое воздействие может способствовать повреждению тканей.

Особенно важными становятся области:

• головок плюсневых костей;
• большого пальца;
• кончиков пальцев;
• пятки;
• участков выраженной деформации;
• зон предыдущих язв.

Систематический обзор исследований индивидуальных стелек при диабетической стопе показал, что индивидуальные стельки способны значительно снижать максимальное подошвенное давление. При этом результат зависел от конструкции, соответствия форме стопы, положения стопы при моделировании и соблюдения режима использования. Систематический обзор индивидуальных стелек при диабетической стопе — PubMed

Важно, однако, различать снижение подошвенного давления и доказанное предотвращение язвы. Первое является биомеханическим эффектом; второе — клиническим исходом, для которого доказательства более сложны и неоднородны.

Что может делать индивидуальная ортопедическая стелька?

В зависимости от клинической задачи стелька может быть направлена на:

1. Перераспределение нагрузки

Цель — уменьшить локальную перегрузку и увеличить площадь контакта стопы с опорной поверхностью.

2. Разгрузку определённой зоны

Конструкция может использоваться для уменьшения нагрузки на область, которая особенно подвержена повреждению.

3. Компенсацию деформации

При наличии деформации стопы стелька может обеспечивать более равномерный контакт и уменьшать локальное давление.

4. Поддержку стопы внутри лечебной обуви

Стелька является частью системы:

стопа → стелька → обувь → поверхность опоры.

Поэтому невозможно оценивать её отдельно от обуви.

5. Профилактику повторной язвы

У пациента с уже зажившей подошвенной язвой задача особенно важна: необходимо не просто изготовить «удобную стельку», а использовать обувь и ортопедическую конструкцию, которые обеспечивают необходимое снижение механической нагрузки.

Именно такой подход рекомендует IWGDF: при зажившей подошвенной язве рекомендуется лечебная обувь с продемонстрированным эффектом снижения подошвенного давления во время ходьбы для уменьшения риска рецидива. IWGDF 2023 — профилактика рецидива язвы и лечебная обувь

Что говорит современная доказательная медицина?

Индивидуальные стельки действительно могут снижать подошвенное давление

Систематический обзор 2020 года, включивший пять исследований, показал значимое снижение максимального подошвенного давления при использовании индивидуальных стелек у пациентов с диабетической стопой. Авторы подчёркивают значение формы стельки, её соответствия стопе и использования вместе с подходящей обувью. Korada et al., 2020 — систематический обзор, PubMed

Это важный биомеханический аргумент в пользу индивидуального проектирования.

Но он не означает, что любая индивидуальная стелька автоматически предотвращает диабетическую язву.

Какие конструктивные особенности имеют значение?

Систематические обзоры конструкций обуви и стелек при диабетической нейропатии показывают, что определённые конструктивные особенности способны уменьшать подошвенное давление.

Исследования рассматривают, в частности:

• площадь контакта;
• профиль свода;
• метатарзальные элементы;
• форму стельки;
• соответствие стельки стопе;
• сочетание стельки с подходящей обувью.

Обзор Collings и соавторов показывает, что конструкция обуви и стельки может существенно влиять на разгрузку стопы, однако результаты зависят от конкретной конструкции и качества имеющихся исследований. Collings et al. — систематический обзор конструкций обуви и стелек

Поэтому индивидуальность конструкции должна быть связана с конкретной клинической и биомеханической задачей, а не быть самоцелью.

Индивидуальная стелька не всегда лучше готовой

Это особенно важно при диабете.

Ценность индивидуальной стельки определяется не самим фактом индивидуального изготовления, а тем, насколько хорошо она решает конкретную задачу перераспределения нагрузки и соответствует обуви и состоянию стопы.

Современные систематические обзоры показывают потенциальную пользу индивидуальных разгружающих устройств для профилактики язв и их рецидивов, но результаты исследований неоднородны и зависят от конкретной группы пациентов и конструкции устройства.

Поэтому корректнее говорить:

Индивидуальная стелька может быть особенно полезна тогда, когда существует конкретная клиническая или биомеханическая задача, которую необходимо решить.

Что рекомендует IWGDF?

Международная рабочая группа по диабетической стопе разделяет пациентов по уровню риска.

Если нет выраженной деформации и язвенного анамнеза

При отсутствии значимых факторов риска основное значение имеет правильно подобранная обувь, которая соответствует форме стопы и не создаёт избыточного давления.

Если есть деформация, повышающая давление, или предъязвенные изменения

IWGDF рекомендует рассматривать:

• обувь увеличенной глубины;
• индивидуальную обувь;
• индивидуальные стельки;
• ортезы для пальцев.

Это условная рекомендация с низкой достоверностью доказательств, а не утверждение, что индивидуальная стелька необходима каждому пациенту с диабетом. IWGDF 2023 — рекомендации по обуви и индивидуальным стелькам

Если подошвенная язва уже зажила

Это отдельная клиническая ситуация.

IWGDF рекомендует лечебную обувь, для которой продемонстрировано снижение подошвенного давления во время ходьбы, чтобы уменьшить риск повторной подошвенной язвы.

Также рекомендуется постоянное использование назначенной обуви в помещении и на улице. IWGDF 2023 — профилактика рецидива язвы после заживления

А если язва есть сейчас?

Это принципиально другая клиническая ситуация.

При нейропатической подошвенной язве переднего или среднего отдела стопы IWGDF рекомендует в качестве первого выбора специальные несъёмные разгружающие устройства, если нет противопоказаний. IWGDF 2023 — рекомендации по разгрузке диабетических язв

NICE также рассматривает разгрузку как один из основных компонентов лечения диабетической язвы и рекомендует соответствующие разгружающие устройства при нейропатических язвах переднего и среднего отделов стопы. NICE NG19 — лечение диабетической язвы

Поэтому пациент с активной язвой должен сначала получить необходимую медицинскую помощь и специализированную разгрузку.

Стелька не должна заменять лечение язвы.

Особая ситуация — ишемия

При сахарном диабете может присутствовать заболевание периферических артерий.

В этом случае проблема уже не ограничивается механической перегрузкой.

Снижение кровоснабжения может существенно ухудшать заживление тканей и повышать риск осложнений.

NICE рекомендует при оценке диабетической стопы учитывать ишемию и сосудистый статус; при умеренном и высоком риске пациент должен получать специализированное наблюдение. NICE NG19 — оценка ишемии и сосудистого риска

Поэтому при подозрении на нарушение кровоснабжения необходима соответствующая медицинская и сосудистая оценка.

Стопа Шарко — не обычная ситуация для изготовления стельки

Диабетическая нейроостеоартропатия, или стопа Шарко, требует отдельного медицинского подхода.

При активной стадии заболевания основной задачей является защита стопы и разгрузка, а не обычная коррекция стелькой.

Поэтому при:

• внезапно возникшей деформации;
• отёке;
• повышении температуры стопы;
• выраженной асимметрии температуры между стопами;
• изменении формы стопы;

не следует ограничиваться изготовлением ортопедической стельки.

NICE относит подозрение на острую стопу Шарко или необъяснимую горячую, отёчную стопу с изменением цвета к активной диабетической проблеме, требующей специализированной оценки. NICE NG19 — классификация активной диабетической стопы и стопы Шарко

Почему обувь так же важна, как стелька?

Даже правильно спроектированная стелька не сможет полноценно решить задачу, если обувь:

• слишком короткая;
• слишком узкая;
• имеет недостаточную глубину;
• деформирована;
• создаёт локальное давление;
• не удерживает стопу;
• не соответствует форме ортопедической стельки.

IWGDF рассматривает подходящую обувь как неотъемлемую часть профилактики язв диабетической стопы. IWGDF 2023 — обувь и профилактика язв

Поэтому при высоком риске вопрос должен звучать не только:

«Какие стельки мне сделать?»

Правильнее:

«Какая система обувь + стелька лучше защищает мою стопу от повторной перегрузки?»

Почему при диабете нельзя ориентироваться только на ощущения пациента?

У пациента с нейропатией новая зона давления может не вызывать выраженной боли.

Поэтому критерий:

недостаточен.

Необходимо оценивать:

• состояние кожи;
• наличие гиперкератозов;
• покраснение;
• зоны давления;
• деформацию;
• посадку стопы в обуви;
• состояние самой стельки;
• соответствие стельки обуви;
• динамику после начала использования.

NICE рекомендует регулярную оценку стоп у пациентов с диабетом, включая состояние кожи, форму стопы, обувь, чувствительность и кровоснабжение. NICE — регулярная оценка стопы при диабете

Как проходит работа в IB Clinic?

Почему контроль врача особенно важен при диабете?

Диабетическая стопа — пример ситуации, когда изготовление изделия нельзя сводить только к получению формы стопы.

Необходимо понимать:

какая ткань находится под нагрузкой, почему она перегружается и что именно должна изменить ортопедическая конструкция.

Поэтому наша модель:

Врачебное назначение → клиническая оценка → индивидуальное моделирование → изготовление → профессиональная примерка → наблюдение.

Что делать после получения стелек?

При диабете особенно важно регулярно осматривать стопы.

Пациентам с диабетом рекомендуется регулярно контролировать состояние стоп, обуви и кожи, а при появлении повреждений своевременно обращаться за медицинской помощью. NICE подчёркивает необходимость регулярных осмотров и обучения пациента уходу за стопами, включая рекомендации по обуви. NICE — уход за стопами и регулярные проверки

После начала использования новой стельки необходимо обращать внимание на:

• покраснение;
• волдыри;
• потёртости;
• новые участки гиперкератоза;
• трещины;
• повреждения кожи;
• изменение цвета или температуры стопы;
• появление язвы.

Если подобные изменения появляются, использование изделия необходимо пересмотреть совместно с медицинским специалистом.

Когда нельзя просто заказывать стельки?

Необходимо сначала обратиться за медицинской помощью при наличии:

• открытой язвы;
• быстро увеличивающейся раны;
• гнойного отделяемого;
• выраженного покраснения;
• быстро нарастающего отёка;
• локального повышения температуры;
• почернения тканей;
• подозрения на инфекцию;
• выраженного похолодания стопы;
• боли покоя;
• внезапно изменившейся формы стопы.

Особенно важно помнить:

NICE относит язву, инфекцию, хроническую угрожающую конечности ишемию, гангрену и подозрение на острую стопу Шарко к категории активной диабетической проблемы. NICE NG19 — активная диабетическая стопа

Может ли индивидуальная стелька предотвратить диабетическую язву?

Корректный ответ:

Исследования показывают, что индивидуальные стельки и разгружающие конструкции могут уменьшать подошвенное давление, а некоторые исследования демонстрируют снижение риска рецидива язв. Однако результаты зависят от группы пациентов, конструкции изделия, обуви, соблюдения режима использования и других факторов.

Именно поэтому IWGDF рекомендует при зажившей подошвенной язве ориентироваться не просто на наличие стельки, а на лечебную обувь с продемонстрированным эффектом снижения подошвенного давления во время ходьбы. IWGDF 2023 — профилактика рецидива язвы

Профилактика диабетической язвы — это система:

контроль диабета + оценка риска + уход за стопами + подходящая обувь + разгрузка + ортопедическое сопровождение + регулярное наблюдение.

Кому могут быть показаны индивидуальные стельки?

Врач может рассматривать индивидуальные стельки как часть профилактики или ортопедического сопровождения при наличии:

• диабетической нейропатии;
• деформации стопы;
• повышенной локальной нагрузки;
• предъязвенных изменений;
• гиперкератозов в зонах перегрузки;
• анамнеза диабетической язвы после её заживления;
• изменений переднего отдела стопы;
• необходимости индивидуальной адаптации лечебной обуви.

При этом решение принимается индивидуально, с учётом риска язвы и состояния стопы.

Кому обычная профилактическая стелька может быть не показана?

Если стопа не имеет значимых деформаций, нет предъязвенных изменений и нет высокого риска, индивидуальная стелька сама по себе не обязательно необходима.

В таких случаях основой профилактики может быть правильно подобранная обувь и регулярный контроль стоп.

Именно поэтому:

индивидуальность — не самоцель.

Частые вопросы

Можно ли делать обычные ортопедические стельки при сахарном диабете?

Можно только после оценки клинической ситуации.

При диабете важно определить риск нейропатии, деформации, язвы и сосудистых нарушений. Простая «поддержка свода» не всегда является правильной задачей.

Можно ли носить индивидуальные стельки при диабетической нейропатии?

Да, при соответствующих показаниях стельки могут использоваться для перераспределения нагрузки и уменьшения локального давления.

Однако конструкция должна соответствовать состоянию стопы и обуви.

Если у меня была язва, нужны ли специальные стельки?

После заживления язвы пациент относится к группе повышенного риска рецидива.

IWGDF рекомендует лечебную обувь с доказанным эффектом снижения подошвенного давления во время ходьбы. Индивидуальная стелька может быть частью такой системы. IWGDF — профилактика рецидива язвы

Можно ли сделать стельку, если язва ещё не зажила?

Не следует самостоятельно заменять специализированную разгрузку обычной стелькой.

При активной диабетической подошвенной язве требуется медицинская оценка и соответствующая разгрузка. Для нейропатических подошвенных язв переднего и среднего отделов IWGDF рекомендует специальные разгружающие устройства как первую линию лечения. IWGDF — Offloading Guideline 2023

Нужно ли менять стельки?

Да, их состояние необходимо регулярно контролировать.

Износ, деформация или изменение геометрии могут изменить распределение нагрузки.

Можно ли использовать диабетическую стельку в любой обуви?

Не всегда.

Стелька должна соответствовать конкретной обуви. Перемещение индивидуальной стельки из лечебной обуви в неподходящую обувь может изменить её работу и создать новые зоны давления.

Главное

Диабетическая стопа требует не просто «удобной стельки».

Основная задача ортопедического изделия — контролировать механическую нагрузку и защищать ткани стопы от повторной перегрузки, когда для этого существуют клинические показания.

Наиболее обоснованные ситуации для применения индивидуальных стелек включают деформации с повышенным давлением, предъязвенные изменения и профилактику рецидива после заживления язвы.

При активной язве, инфекции, выраженной ишемии или подозрении на стопу Шарко сначала требуется специализированная медицинская помощь.

Индивидуальная стелька начинается не с принтера. Она начинается с медицинской задачи.

Научные и клинические источники

Международные рекомендации

• International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Prevention Guideline 2023. Официальная страница IWGDF — Prevention Guideline 2023
• IWGDF Guidelines 2023 — полный комплект рекомендаций. Официальные рекомендации IWGDF 2023
• IWGDF Offloading Guideline 2023. Официальная рекомендация IWGDF по разгрузке диабетических язв
• NICE NG19 — Diabetic foot problems: prevention and management. NICE NG19

Систематические обзоры

• Korada H, et al. Effectiveness of customized insoles on maximum plantar pressure in diabetic foot syndrome: A systematic review. 2020. PubMed — систематический обзор индивидуальных стелек
• Collings R, et al. Footwear and insole design features for offloading the diabetic at risk foot: A systematic review and meta-analyses. PubMed — систематический обзор конструкций обуви и стелек

Российские клинические рекомендации

• Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», 2025. Российская ассоциация эндокринологов; одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России. Клинические рекомендации РФ — СД 1 типа у взрослых, 2025