Нормальная походка

Цикл ходьбы, рокерные механизмы, движения суставов, силы и клиническое значение

1. Что такое цикл ходьбы?

Цикл ходьбы — это последовательность событий между двумя последовательными повторениями одного и того же события для одной и той же конечности.

При стандартном анализе походки цикл обычно определяют от начального контакта одной стопы до следующего начального контакта той же стопы. (Gait analysis review, PMC)

Цикл нормируется в диапазоне 0–100%.

Это позволяет сравнивать разные попытки ходьбы и разных людей, несмотря на различия в абсолютном времени ходьбы.

Важно понимать, что цикл ходьбы — это временная система координат, а не утверждение о том, что все здоровые люди двигаются одинаково.

2. Опора и перенос

Цикл ходьбы состоит из двух основных фаз.

Фаза опоры

Стопа находится в контакте с опорной поверхностью.

Приблизительно:

0–60% цикла ходьбы

Фаза переноса

Стопа не контактирует с опорной поверхностью, конечность продвигается вперёд.

Приблизительно:

60–100% цикла ходьбы

(Clinical guide to gait disorders, PMC)

Эти проценты приблизительны и зависят от скорости ходьбы и индивидуальных особенностей человека.

При увеличении скорости ходьбы относительная продолжительность опоры обычно уменьшается, а относительная продолжительность переноса увеличивается.

3. Двойная опора и одиночная опора

В пределах фазы опоры выделяют периоды, когда:

Обе стопы контактируют с опорой

Это двойная опора.

Только одна стопа контактирует с опорой

Это одиночная опора.

При нормальной ходьбе существует два периода двойной опоры:

• сразу после начального контакта;
• непосредственно перед контактом противоположной стопы с опорой.

При комфортной скорости ходьбы каждый период двойной опоры занимает примерно 10–12% цикла ходьбы. (Clinical guide to gait disorders, PMC)

При увеличении скорости ходьбы продолжительность двойной опоры уменьшается.

При достаточно высокой скорости ходьба переходит в бег, при котором вместо непрерывной двойной опоры появляется фаза полёта — период, когда ни одна стопа не контактирует с опорой.

4. Восемь функциональных фаз ходьбы

Общепринятое клиническое деление выделяет восемь фаз/событий:

Опора

• начальный контакт;
• реакция на нагрузку;
• середина опоры;
• конечная опора;
• предпереносная фаза.

Перенос

• начальный перенос;
• середина переноса;
• конечный перенос.

Эта терминология полезна, поскольку каждая фаза имеет собственную биомеханическую задачу. (PMC gait-cycle review)

В клинической практике, однако, переходы между фазами носят непрерывный, а не резкий характер.

5. Начальный контакт

Начальный контакт открывает цикл ходьбы.

При типичной здоровой ходьбе первой частью стопы, контактирующей с опорой, обычно является пятка, хотя термин «начальный контакт» точнее, поскольку при патологической походке контакт может начинаться с другого отдела стопы. (Inertial-sensor gait analysis, PMC)

В этот момент:

• конечность готовится принять массу тела;
• стопа занимает позицию для нагрузки;
• голеностопный сустав находится в положении, близком к нейтральному;
• коленный сустав близок к разгибанию;
• тазобедренный сустав согнут.

Точные углы в суставах варьируют в зависимости от скорости, стиля ходьбы и методики измерения.

6. Реакция на нагрузку

Реакция на нагрузку начинается сразу после начального контакта.

Тело переносит массу на опорную конечность.

Задачи этой фазы:

• амортизация;
• сохранение устойчивости;
• контролируемое продвижение тела;
• подготовка к одиночной опоре.

Коленный сустав сгибается под контролем эксцентрической работы четырёхглавой мышцы бедра.

Голеностопно-стопный комплекс начинает контролируемое подошвенное сгибание.

Стопа всё больше нагружается и адаптируется к опорной поверхности.

Это первая значимая фаза, в которой стопа ведёт себя как относительно податливая структура.

7. Первый рокер: пяточный

Пяточный рокер обеспечивает начальное продвижение тела вокруг пятки как временной точки опоры, пока голень и туловище движутся вперёд.

Пяточный рокер способствует:

• контролируемому опусканию переднего отдела стопы;
• амортизации;
• продвижению тела вперёд;
• правильному положению стопы для следующего рокера.

Модель трёх рокеров — пяточного, голеностопного и переднего — остаётся клинически полезной концепцией для понимания продвижения тела при нормальной ходьбе. (Leardini et al., PubMed)

8. Середина опоры

Во время середины опоры тело продвигается над неподвижной стопой.

Пятка ещё находится на опоре, в то время как противоположная конечность проходит через фазу переноса.

Голень продвигается вперёд над стопой.

Это требует:

• достаточного тыльного сгибания в голеностопном суставе;
• контролируемой работы мышц-сгибателей подошвы;
• адекватной стабильности стопы;
• постепенного смещения центра давления.

Стопа постепенно переходит от структуры, адаптирующейся к нагрузке, к более стабильной опорной платформе.

9. Второй рокер: голеностопный

Голеностопный рокер — это механизм, при котором голеностопный сустав становится основной осью вращения для продвижения тела вперёд над опорной стопой в середине опоры.

Голень продвигается вперёд над фиксированной стопой.

Этот процесс зависит от согласованного контроля со стороны:

• икроножной мышцы;
• камбаловидной мышцы;
• голеностопного сустава;
• суставов стопы;
• подошвенных мягких тканей.

Недостаточное продвижение голени может изменять механику коленного сустава, стопы и проксимальных отделов конечности.

Это объясняет, почему ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе может иметь последствия далеко за пределами самого сустава.

10. Конечная опора

В конечной фазе опоры пятка начинает подниматься.

Тело продолжает продвигаться над передним отделом стопы.

Центр давления смещается вперёд.

Голеностопный сустав приближается к подошвенному сгибанию, и передний отдел стопы приобретает всё большее значение.

На этом этапе стопа должна становиться более стабильной, чтобы мышечное усилие могло эффективно передаваться в отталкивание.

11. Третий рокер: передний отдел

Рокер переднего отдела начинается, когда пятка поднимается и передний отдел стопы становится основной областью, вокруг которой продвигается тело.

Плюснефаланговые суставы всё активнее участвуют в этом процессе.

Особенно важен первый плюснефаланговый сустав.

По мере разгибания большого пальца:

• подошвенный апоневроз натягивается;
• медиальный свод становится более жёстким;
• стопа превращается в более эффективный пропульсивный рычаг.

Таким образом, модель трёх рокеров тесно связана с изменяющейся механической функцией стопы на протяжении фазы опоры. (Leardini et al., PubMed)

12. Предпереносная фаза

Предпереносная фаза продолжается от конечной двойной опоры до отрыва стопы от опоры.

Тело быстро переносит нагрузку на противоположную конечность.

Голеностопный сустав переходит в подошвенное сгибание.

Коленный сустав начинает сгибаться.

Тазобедренный сустав начинает движение в сторону сгибания.

Передний отдел стопы и пальцы участвуют в завершающей фазе отталкивания.

Важно понимать, что отрыв стопы от опоры не означает, что пальцы механически «толкают тело вперёд». Отталкивание возникает благодаря согласованному движению и созданию усилия во всём голеностопно-стопном комплексе и во всей нижней конечности.

13. Отрыв стопы и начало переноса

Отрыв стопы от опоры знаменует переход от фазы опоры к фазе переноса.

В этот момент конечность полностью разгружена.

Основные задачи меняются:

с опоры и отталкивания

на продвижение конечности и обеспечение клиренса над опорой.

Конечность должна ускоренно продвигаться вперёд, при этом стопа должна занять безопасное положение для следующего начального контакта.

14. Начальный перенос

Во время начального переноса:

• тазобедренный сустав сгибается;
• коленный сустав быстро сгибается;
• голеностопный сустав начинает движение в сторону тыльного сгибания;
• стопа обеспечивает клиренс над опорой.

Быстрое сгибание коленного сустава функционально укорачивает конечность и в значительной степени обеспечивает клиренс.

Мышечная активность должна быть точно скоординирована, чтобы избежать:

• недостаточного клиренса;
• чрезмерного продвижения конечности;
• нестабильного положения стопы.

15. Середина переноса

Во время середины переноса конечность продвигается вперёд.

Голень приближается к более вертикальному положению.

Голеностопный сустав обычно удерживается в положении, близком к нейтральному, чтобы стопа могла свободно проходить над опорой.

Задачи этой фазы:

• достаточный клиренс пальцев над опорой;
• адекватное продвижение конечности;
• подготовка к конечному переносу.

Адекватное тыльное сгибание во время переноса особенно важно у пациентов с неврологической слабостью или нарушенным двигательным контролем.

16. Конечный перенос

Во время конечного переноса:

• коленный сустав разгибается;
• тазобедренный сустав остаётся согнутым;
• голеностопный сустав сохраняет соответствующее положение;
• конечность замедляется.

Мышцы задней группы бедра участвуют в контролируемом замедлении.

Конечность занимает положение для следующего начального контакта.

Таким образом, конечный перенос — это не просто пассивное движение; он требует согласованного контроля конечности до начала следующей нагрузки.

17. Цикл ходьбы непрерывен

Хотя деление ходьбы на восемь фаз клинически удобно, нормальная ходьба представляет собой непрерывный процесс.

Не существует момента, когда все мышцы одновременно прекращают работу, а другая группа мышц начинает её.

Мышечная активность перекрывается во времени.

Движения суставов перекрываются во времени.

Реакция опоры непрерывно изменяется.

Нервная система непрерывно интегрирует:

• проприоцепцию;
• зрительную информацию;
• вестибулярную информацию;
• двигательные команды;
• сенсорную обратную связь.

Поэтому ходьба человека — это динамически регулируемый процесс, а не последовательность независимых движений.

18. Движения в сагиттальной плоскости

Сагиттальная плоскость особенно полезна для понимания основного продвижения тела при ходьбе.

К важным движениям относятся:

• тыльное/подошвенное сгибание в голеностопном суставе;
• сгибание/разгибание в коленном суставе;
• сгибание/разгибание в тазобедренном суставе.

Последовательность движений в сагиттальной плоскости составляет основу модели трёх рокеров.

Однако нормальная ходьба никогда не происходит исключительно в сагиттальной плоскости.

Движение происходит одновременно во всех трёх анатомических плоскостях.

19. Механика фронтальной плоскости

Движения во фронтальной плоскости участвуют в:

• медиолатеральной устойчивости;
• передаче нагрузки;
• равновесии при одиночной опоре;
• адаптации стопы;
• контроле положения таза.

На уровне стопы движения во фронтальной плоскости включают компоненты инверсии и эверсии.

На уровне коленного и тазобедренного суставов моменты во фронтальной плоскости в значительной степени участвуют в устойчивости нижней конечности.

Поэтому анализ походки только в сагиттальной плоскости не может полностью описать нормальную или патологическую ходьбу.

20. Механика поперечной плоскости

Движения в поперечной плоскости включают:

• ротацию большеберцовой кости;
• угол разворота стопы;
• ротацию бедренной кости;
• ротацию таза.

Эти движения согласованы с движениями в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Взаимодействие между механикой поперечной и фронтальной плоскостей особенно важно для понимания пронации/супинации и работы кинематической цепи.

21. Реакция опоры во время ходьбы

Реакция опоры — это внешняя сила, с которой опорная поверхность действует на тело.

Её можно разложить на составляющие:

• вертикальную;
• переднезаднюю;
• медиолатеральную.

Величина и направление реакции опоры непрерывно изменяются на протяжении фазы опоры.

Реакция опоры влияет на:

• моменты в голеностопном суставе;
• моменты в коленном суставе;
• моменты в тазобедренном суставе;
• нагрузку на стопу;
• ускорение и замедление тела.

Классический биомеханический анализ нормальной локомоции подчёркивает, что ходьбу нельзя понять только через движение — необходимо учитывать и силы, которые это движение вызывают. (Hughes & Jacobs, PubMed)

22. Внешние моменты

Когда реакция опоры действует на некотором расстоянии от центра сустава, она создаёт внешний момент.

Тело должно создавать противоположный внутренний момент за счёт:

• мышц;
• пассивных тканей;
• структур сустава.

Это соотношение фундаментально для биомеханики ходьбы.

Например, положение линии действия реакции опоры относительно коленного сустава может влиять на внешний сгибательный или разгибательный момент в колене, который должны компенсировать мышцы и другие структуры.

23. Суставной момент — не то же самое, что суставная сила

Суставная сила описывает нагрузку, передаваемую через сустав.

Суставной момент описывает вращательную тенденцию, создаваемую силой.

Оба показателя важны, но отвечают на разные вопросы.

Например:

«Какая сила передаётся через коленный сустав?»

не эквивалентно вопросу:

«Какой вращательный момент действует вокруг коленного сустава?»

Это различие приобретает значение при интерпретации данных лаборатории походки.

24. Суставная мощность

Суставная мощность описывает скорость передачи механической энергии в суставе.

Упрощённо:

Мощность = суставной момент × угловая скорость сустава

Суставная мощность позволяет клиницисту определить периоды, когда сустав:

• поглощает энергию;
• генерирует энергию;
• передаёт энергию.

В конечной фазе опоры мышцы-сгибатели подошвы голеностопного сустава создают значительную механическую мощность и в значительной степени обеспечивают отталкивание вперёд.

25. Голеностопный сустав во время ходьбы

Голеностопный сустав — один из главных механических «двигателей» нормальной ходьбы.

Во время опоры он последовательно проходит через:

контролируемое подошвенное сгибание → тыльное сгибание → подошвенное сгибание

Голеностопный сустав и мышцы-сгибатели подошвы контролируют продвижение голени и впоследствии участвуют в отталкивании.

Именно поэтому слабость или ограничение движений в голеностопном суставе может существенно влиять на всю походку в целом.

26. Коленный сустав во время ходьбы

Коленный сустав выполняет несколько важных задач.

Во время реакции на нагрузку контролируемое сгибание помогает поглощать нагрузку.

Во время середины опоры разгибание и стабилизация поддерживают продвижение тела.

Во время конечной опоры и предпереносной фазы коленный сустав начинает сгибаться.

Во время переноса сгибание колена укорачивает конечность для обеспечения клиренса, за которым следует контролируемое разгибание перед начальным контактом.

Таким образом, коленный сустав функционирует одновременно как динамический амортизатор, стабилизатор и механизм укорочения конечности.

27. Тазобедренный сустав во время ходьбы

Тазобедренный сустав участвует в:

• продвижении конечности;
• устойчивости туловища;
• контроле положения таза;
• генерации и поглощении механической энергии.

Тазобедренный сустав согнут во время конечного переноса и начального контакта.

Затем он движется в сторону разгибания на протяжении фазы опоры, после чего снова меняет направление в сторону сгибания во время предпереносной фазы и переноса.

Поэтому функция тазобедренного сустава тесно скоординирована со стопой и голеностопным суставом, а не действует независимо от них.

28. Стопа во время нагрузки

В момент начального контакта и во время реакции на нагрузку стопа должна быть способна к контролируемой деформации.

Это обеспечивает:

• адаптацию;
• амортизацию;
• распределение нагрузки.

Пронация участвует в формировании этого адаптируемого состояния стопы.

Цель заключается не в устранении движения.

Цель заключается в его правильном контроле.

29. Стопа во время середины опоры

Во время середины опоры:

• голень продвигается вперёд;
• задний и средний отделы стопы динамически взаимодействуют;
• центр давления смещается вперёд;
• мышцы-сгибатели подошвы контролируют продвижение голени.

Стопа постепенно становится более стабильной.

Это представляет собой важный переход между начальной функцией принятия нагрузки и последующим отталкиванием.

30. Стопа во время конечной опоры

Пятка поднимается.

Передний отдел стопы всё больше нагружается.

Плюснефаланговые суставы разгибаются.

Подошвенный апоневроз всё сильнее натягивается.

Стопа становится всё более жёсткой.

Сочетание этих механизмов позволяет стопе эффективнее функционировать как рычаг.

31. Смещение центра давления

Центр давления перемещается по подошвенной поверхности стопы в течение фазы опоры.

При типичном паттерне ходьбы он в целом продвигается:

задний отдел пятки → средний отдел → передний отдел → область пальцев

Точная траектория варьирует у разных людей и при разных задачах.

На смещение центра давления могут влиять:

• положение стопы;
• обувь;
• скорость ходьбы;
• патология;
• ортопедическое вмешательство.

Поэтому траекторию центра давления следует интерпретировать как часть полноценной биомеханической оценки, а не как изолированный диагностический маркер. (Mehdizadeh et al., PubMed)

32. Подошвенное давление при нормальной ходьбе

Подошвенное давление — это распределение силы по подошвенной поверхности стопы.

Оно непрерывно изменяется во время фазы опоры.

В разные моменты доминируют разные области стопы.

Пятка играет ведущую роль во время начального контакта.

Средний отдел участвует в передаче нагрузки.

Передний отдел и пальцы приобретают всё большее значение во время отталкивания.

На распределение давления влияют:

• морфология стопы;
• скорость ходьбы;
• масса тела;
• обувь;
• стратегия ходьбы.

33. Нормальная походка не является симметричной по каждому параметру

У здоровых людей в целом наблюдается значительная билатеральная симметрия.

Однако абсолютная симметрия не является обязательным условием нормальной функции.

Небольшие различия могут наблюдаться в:

• длине шага;
• времени опоры;
• времени переноса;
• амплитуде движения суставов;
• создаваемой силе.

Клиническая значимость зависит от её величины, устойчивости, наличия симптомов и общего контекста.

34. Скорость ходьбы изменяет походку

Скорость ходьбы существенно влияет на биомеханику.

При увеличении скорости:

• каденция обычно возрастает;
• характеристики шага изменяются;
• продолжительность опоры уменьшается;
• реакция опоры изменяется;
• суставные моменты и мощность изменяются.

Поэтому паттерн ходьбы при медленной скорости механически не идентичен быстрой ходьбе.

Следовательно, при анализе походки необходимо фиксировать скорость ходьбы и интерпретировать измерения применительно к выполняемой задаче.

35. Ходьба по ровной поверхности и по лестнице

Ходьба по ровной поверхности — лишь одна из локомоторных задач.

Подъём и спуск по лестнице требуют существенно иных механических стратегий.

Стопа и голеностопный сустав должны обеспечивать:

• повышенные требования к отталкиванию;
• иные диапазоны движения;
• изменённую нагрузку;
• иные требования к равновесию.

Исследования деформации медиального продольного свода демонстрируют специфичные для конкретной задачи различия между ходьбой по ровной поверхности и движением по лестнице. (Hageman et al., PubMed)

36. Ходьба по неровной поверхности

Неровный рельеф требует повышенной адаптивности.

Стопа должна учитывать изменения:

• наклона поверхности;
• зоны контакта;
• распределения нагрузки;
• требований к устойчивости.

Подтаранная область и средний отдел стопы в значительной степени участвуют в этой адаптации.

Жёсткая стопа может обеспечивать отличную устойчивость на предсказуемой поверхности, но при этом обладать сниженной способностью адаптироваться к неровному рельефу.

37. Роль подошвенного апоневроза

Во время ходьбы подошвенный апоневроз участвует в поддержании и изменении жёсткости стопы.

В более поздней фазе опоры разгибание большого пальца увеличивает натяжение апоневроза за счёт windlass-механизма.

Это способствует прогрессирующему повышению жёсткости стопы перед отталкиванием.

Таким образом, подошвенный апоневроз участвует и в несении нагрузки, и в динамической механической функции стопы, а не служит лишь пассивной анатомической связкой. (PubMed: windlass/arch mechanics)

38. Роль внутренних мышц стопы

Внутренние мышцы стопы участвуют в активном контроле деформации стопы.

Вместе с:

• подошвенным апоневрозом;
• связками;
• наружными мышцами;
• костями

они формируют функциональную систему «мышечного ядра стопы». (McKeon et al., PubMed)

Их вклад приобретает особое значение, когда стопа должна динамически стабилизироваться под нагрузкой.

Это помогает понять, почему функцию стопы нельзя свести только к пассивной высоте свода.

39. Нервный контроль ходьбы

Ходьба требует непрерывной интеграции:

• центральных двигательных команд;
• спинальных нейронных сетей;
• мозжечковой координации;
• функции базальных ганглиев;
• сенсорной обратной связи;
• проприоцепции;
• зрения;
• вестибулярной информации.

Результирующее движение обладает высокой адаптивностью.

Человек может изменять ходьбу в ответ на:

• препятствия;
• неожиданные изменения поверхности;
• изменение скорости;
• переносимый груз;
• боль;
• утомление.

Таким образом, ходьба — это не только механическое поведение, но и контролируемая нейромоторная задача.

40. Энергетическая эффективность

Ходьба человека относительно экономична, поскольку тело использует согласованную передачу механической энергии между сегментами.

К важным механизмам относятся:

• маятниковый обмен энергии;
• накопление упругой энергии;
• контролируемая эксцентрическая работа мышц;
• отталкивание за счёт голеностопно-стопного комплекса.

Система мышц-сгибателей подошвы голеностопного сустава вносит существенный вклад в генерацию мощности в конце фазы опоры.

Однако энергозатраты зависят от общей стратегии ходьбы и могут возрастать при необходимости компенсаторных движений.

41. Что такое эффективная походка?

Эффективная походка — это не обязательно походка с:

• наименьшей амплитудой движения суставов;
• наименьшей реакцией опоры;
• наименьшей пронацией;
• наиболее высоким сводом;
• наиболее симметричным внешним видом.

Эффективность определяется соотношением между:

• механической работой;
• метаболическими затратами;
• устойчивостью;
• требованиями задачи;
• скоростью ходьбы;
• индивидуальной анатомией.

Походка, которая выглядит необычно, тем не менее может быть функционально эффективной для конкретного человека.

42. Нормальная и патологическая походка

Патологическую походку нельзя определять просто как

«походку, которая выглядит иначе».

Клинически значимое отклонение походки может включать:

• нарушение безопасности;
• снижение функции;
• усиление боли;
• избыточные энергозатраты;
• патологическую нагрузку на ткани;
• невозможность выполнить необходимую задачу.

Поэтому видимое отклонение может быть клинически незначимым у одного человека и весьма значимым у другого.

43. Первичные и компенсаторные отклонения походки

Полезное клиническое разграничение проводится между:

Первичным отклонением

Непосредственно вызванным основным нарушением.

Например: слабость тыльных сгибателей стопы.

Вторичным отклонением

Следствием или компенсацией первичной проблемы.

Например: избыточное сгибание бедра, циркумдукция, подъём таза — используемые для компенсации недостаточного клиренса стопы.

Это разграничение принципиально важно для клинического анализа походки, поскольку лечение компенсации без выявления её причины может привести к неверно выбранному вмешательству. (Post-stroke gait analysis review, PMC)

44. Почему анализ походки важен в ортезировании

Ортопедическое изделие может изменять механическое поведение на одном уровне и вызывать эффекты на других уровнях.

Например, ортез на голеностопный сустав и стопу (AFO) может влиять на:

• движение голеностопного сустава;
• продвижение голени;
• моменты в коленном суставе;
• клиренс стопы;
• устойчивость.

Исследования в неврологических популяциях демонстрируют, что AFO может изменять клинически значимые параметры походки, однако величина и направление этих эффектов зависят от диагноза, характеристик ортеза и индивидуальных особенностей пациента.

45. Обувь и походка

Обувь изменяет механическую среду, в которой происходит ходьба.

Исследования, сравнивающие ходьбу босиком и в обуви, демонстрируют изменения:

• кинематики;
• кинетики;
• мышечной активности.

(PubMed)

Это имеет клиническое значение, поскольку эффективность ортопедического изделия нельзя оценивать полностью независимо от обуви.

Изделие, хорошо работающее в одной обуви, может вести себя иначе в другой.

46. Рокерные подошвы и походка

Рокерные подошвы наглядно демонстрируют, как изменение внешней механической среды изменяет походку.

Систематический обзор 2025 года, включивший 26 исследований, показал, что рокерная обувь может перераспределять подошвенное давление и уменьшать тыльное сгибание в голеностопном суставе, амплитуду движения голеностопного сустава в сагиттальной плоскости и некоторые кинетические показатели голеностопного и коленного суставов, хотя эффект зависит от геометрии рокера и характеристик обуви. (Munim et al., PubMed)

Систематический обзор 2026 года аналогичным образом выявил устойчивые изменения амплитуды движения голеностопного сустава и отдельных временных и пространственных параметров при использовании индивидуальных рокерных подошв, отметив также возможное уменьшение длины шага и мощности отталкивания. (Arazpour et al., PubMed)

Это демонстрирует, почему обувь и ортопедические изделия следует рассматривать как единую механическую систему.

47. Клиническая интерпретация скорости ходьбы

Скорость ходьбы — один из самых простых и информативных функциональных показателей походки.

Сниженная скорость ходьбы может быть связана с:

• неврологическим заболеванием;
• ограничениями опорно-двигательного аппарата;
• болью;
• старческой астенией;
• сниженными сердечно-сосудистыми резервами;
• страхом падения.

Поэтому скорость ходьбы часто используется как показатель исхода.

Однако сама по себе скорость ходьбы не позволяет установить причину нарушения.

48. Временные и пространственные параметры походки

К распространённым параметрам относятся:

• скорость ходьбы;
• каденция;
• длина шага;
• длина цикла шага;
• время опоры;
• время переноса;
• время двойной опоры;
• ширина шага.

Эти параметры дают количественное описание походки.

Их информативность существенно возрастает при сочетании с кинематическими и кинетическими данными.

49. Кинематика и кинетика

Это разграничение является фундаментальным.

Кинематика

Описывает движение: положение, перемещение, скорость, ускорение, углы в суставах.

Кинетика

Описывает силы и моменты, ответственные за движение: реакцию опоры, суставные моменты, суставную мощность.

У человека могут наблюдаться внешне нормальные углы в суставах при аномальных создаваемых силах.

И наоборот, изменённый угол в суставе не обязательно означает, что соответствующая нагрузка вредна.

50. Почему одного показателя походки обычно недостаточно

Предположим, у пациента выявлено увеличенное тыльное сгибание в голеностопном суставе.

Само по себе это не устанавливает:

• патологию;
• причину;
• клиническую значимость;
• необходимое лечение.

Нам также потребуется знать:

• скорость ходьбы;
• положение коленного сустава;
• положение тазобедренного сустава;
• реакцию опоры;
• момент в голеностопном суставе;
• мышечную активность;
• симптомы;
• функциональные ограничения.

51. Связь между походкой и патологией стопы

Различные заболевания стопы могут влиять на конкретные компоненты походки.

Hallux rigidus может нарушать работу переднего рокера.

Тендинопатия ахиллова сухожилия может изменять функцию мышц-сгибателей подошвы и отталкивание.

Болезненная патология пятки может изменять реакцию на нагрузку и контакт пятки с опорой.

Кавусная стопа может снижать адаптивность и увеличивать очаговую нагрузку.

Тяжёлое плоскостопие может изменять механику заднего/среднего отделов и распределение нагрузки.

Однако само по себе наличие изменённого паттерна походки не устанавливает точный диагноз.

52. Почему стопу следует оценивать в контексте всей конечности

Стопа является частью кинематической цепи.

Оценка может потребовать учёта:

• стопы;
• голеностопного сустава;
• коленного сустава;
• тазобедренного сустава;
• таза;
• туловища.

Аналогично, симптомы со стороны стопы могут быть обусловлены проксимальной слабостью или нарушенным двигательным контролем.

Это особенно актуально при:

• детском церебральном параличе;
• инсульте;
• нервно-мышечных заболеваниях;
• спортивных травмах;
• сложных деформациях у взрослых.

53. Статическое обследование и динамическое обследование

Статическая оценка отвечает на вопросы о морфологии, положении, позиции суставов и состоянии тканей.

Динамическая оценка отвечает на вопросы о движении, времени, нагрузке, устойчивости и отталкивании.

Ни один из этих подходов не является универсально достаточным.

Клинически полезная оценка сочетает оба подхода в зависимости от исследуемого вопроса.

54. Что может и чего не может показать 3D-скан стопы

3D-скан может дать подробную информацию о длине, ширине, контуре, морфологии свода и асимметрии стопы.

Однако он не может самостоятельно определить патологию тканей, источник боли, мышечную функцию, стратегию походки, нагрузку на суставы или показание к ортезированию.

Это особенно важно, когда цифровое сканирование используется для изготовления индивидуальных ортопедических стелек.

55. Биомеханическая оценка и назначение ортопедического изделия

Правильная клиническая последовательность:

Проблема пациента → клиническое обследование → функциональная оценка → биомеханическая гипотеза → измерение → цель ортезирования → вмешательство → оценка исхода.

Не так:

аномальное измерение → автоматическая коррекция.

Аномальный биомеханический показатель должен сначала интерпретироваться в связи с симптомами и целями пациента.

56. Означает ли нормальная походка одинаковую походку?

Нет.

Между разными людьми существует значимая вариабельность в скорости ходьбы, каденции, длине шага, движении свода, амплитуде движения суставов, мышечной активности и реакции опоры.

Поэтому здоровая походка существует в пределах определённого диапазона, а не в виде единственного образца.

На походку влияют возраст, размеры тела, физическая форма, обувь и выполняемая задача.

Референсный диапазон не следует принимать за жёсткий шаблон.

57. Детская походка

Походка детей существенно меняется в процессе развития.

Изменения происходят в:

• скорости ходьбы;
• каденции;
• длине шага;
• равновесии;
• амплитуде движения суставов;
• нервно-мышечном контроле.

Следовательно, нормативы походки взрослых нельзя напрямую применять к детям.

Это особенно важно при решении вопроса о том, является ли паттерн стопы или походки ребёнка патологическим.

Актуальные российские клинические рекомендации по детскому плоскостопию также подчёркивают значение контекста развития и предостерегают от трактовки нормальной возрастной морфологии как заболевания. (Минздрав РФ / АТОР)

58. Нормальная походка зависит от конкретной задачи

Человек может демонстрировать нормальную ходьбу по ровной поверхности, но использовать иную стратегию походки при подъёме по лестнице, ходьбе под уклон, движении по неровной поверхности, переносе груза, беге или быстром повороте.

Поэтому оценка должна воспроизводить ту деятельность, которая клинически значима для конкретного пациента.

59. Клиническое значение отклонения походки

Отклонение приобретает клиническую значимость, когда оно имеет значимые последствия, такие как боль, нестабильность, нарушение подвижности, снижение участия в повседневной активности, избыточная утомляемость, перегрузка тканей или риск падения.

Эстетическое отклонение без функциональных последствий не обязательно требует коррекции.

Этот принцип особенно важен в ортезировании.

60. Нормальная походка как модель, а не жёсткий шаблон

Нормальную походку лучше рассматривать как функциональный диапазон согласованных двигательных стратегий.

Цель клинического анализа походки — не заставить каждого пациента ходить по одному идеализированному паттерну.

Цель — определить:

• способен ли пациент выполнять необходимую задачу;
• безопасна ли походка;
• присутствуют ли симптомы;
• является ли механическая нагрузка адекватной;
• может ли вмешательство значимо улучшить функцию.

61. Клиническое заключение

Нормальная ходьба представляет собой непрерывно согласованное взаимодействие нервного контроля, мышечной активности, движения суставов, поведения пассивных тканей, механики стопы, реакции опоры и внешней среды.

Стопа переходит от относительно податливой структуры, адаптирующейся к нагрузке в начале опоры, к относительно жёсткому пропульсивному рычагу в конце опоры.

Три рокера — пяточный, голеностопный и передний — образуют полезную клиническую модель для понимания продвижения тела.

Своды деформируются и восстанавливаются.

Подошвенный апоневроз участвует в повышении жёсткости стопы.

Внутренние и наружные мышцы динамически регулируют работу стопы.

Центр давления перемещается по подошвенной поверхности.

И вся система изменяется в зависимости от скорости, обуви и выполняемой задачи.

62. Центральный принцип для IB Clinic

Для доказательной ортопедической практики главный вывод заключается в следующем:

Именно в этом заключается правильная связь между биомеханикой походки и доказательной ортопедической помощью.