Как врач определяет, нужна ли пациенту ортопедическая стелька?

Часть серии: Что такое ортопедическая стелька? · Как работают ортопедические стельки? · Индивидуальные и готовые стельки

1. Сначала врач определяет, существует ли вообще клиническая задача

Первый вопрос — не «какая у пациента стопа?», а: что именно необходимо изменить или облегчить с помощью ортеза?

Возможные клинические задачи могут включать уменьшение боли, разгрузку определённой зоны стопы, снижение локальной перегрузки, повышение комфорта при ходьбе, адаптацию обуви к деформации, поддержку определённых структур стопы, изменение условий контакта стопы с обувью, защиту тканей у пациента с высоким риском повреждения, улучшение переносимости нагрузки или компенсацию определённых особенностей стопы в конкретной обуви или при конкретной активности.

При приобретённых деформациях стопы современные российские клинические рекомендации рассматривают консервативное лечение прежде всего через цели контроля симптомов, сохранения или улучшения функции и предотвращения дальнейших патологических изменений. При этом консервативное лечение не следует представлять как способ устранения уже сформированной деформации.

[1] Клинические рекомендации Минздрава России «Приобретённые деформации стопы», 2025 (действуют с 25.12.2025).

Следовательно, наличие анатомической особенности ещё не является достаточным основанием для назначения стельки.

2. Жалоба важнее фотографии стопы

Один из наиболее важных принципов клинического мышления: стельку назначают не за внешний вид стопы, а для решения определённой функциональной или клинической задачи.

Например, у двух пациентов может быть похожее снижение продольного свода. У первого нет боли, нет функциональных ограничений, нет проблем с обувью, нет локальных признаков перегрузки, обычная физическая активность переносится хорошо. У второго присутствует боль, есть ограничение активности, имеются признаки локальной перегрузки, деформация затрудняет подбор обуви, симптомы возникают именно при нагрузке.

Анатомическая характеристика может быть похожей, но клиническая ситуация — совершенно разной. Поэтому врач должен выяснить: где болит? Локализация боли (подошвенная поверхность пятки, область головок плюсневых костей, первый плюснефаланговый сустав, задний отдел стопы, область сухожилий, латеральный или медиальный отдел стопы) может иметь разные причины и требовать совершенно разных подходов.

Когда возникает боль? — при первых шагах после отдыха, во время обычной ходьбы, после длительной ходьбы, при беге, в определённой обуви, после нагрузки, в покое, ночью.

Что ограничивает пациента? Иногда основной проблемой является не интенсивность боли, а невозможность долго ходить, заниматься спортом, работать стоя, носить определённую обувь или выполнять привычную физическую активность. Это также является частью клинической задачи.

3. Врач должен понять, действительно ли проблема связана со стопой

Фраза «у меня болят стопы» ещё не является диагнозом. Боль в стопе может иметь множество причин: локальные заболевания стопы, перегрузочные состояния, заболевания суставов, заболевания сухожилий, неврологические нарушения, воспалительные заболевания, последствия травмы, системные заболевания, проблемы, связанные с обувью, или патологию более проксимальных отделов нижней конечности.

Поэтому ортопедическая стелька не должна использоваться как универсальная попытка лечения любой боли в нижней конечности. Особенно важно не подменять диагностический поиск изготовлением ортеза. Если диагноз неясен, сначала необходимо разобраться в причине симптомов. Это принципиально отличается от коммерческого подхода: «Есть боль → сделаем индивидуальную стельку».

4. Врач оценивает не только стопу, но и человека в движении

Стопа существует не изолированно. При необходимости врач оценивает положение стопы в покое и при нагрузке, подвижность суставов, состояние мягких тканей, положение пятки, взаимоотношения заднего и переднего отделов стопы, состояние пальцев, особенности походки, перенос веса, симметрию, переносимость нагрузки и обувь, которую пациент действительно носит.

В отдельных клинических ситуациях может потребоваться дополнительное обследование. Важно понимать: не каждому пациенту необходим одинаковый объём диагностики. Клиническое обследование должно быть направлено на решение конкретного диагностического вопроса.

5. Почему одного 3D-сканирования недостаточно

3D-сканирование позволяет получить цифровую геометрию стопы. Это может быть очень полезно для измерения формы, цифрового моделирования, сравнения правой и левой стопы, воспроизведения геометрических характеристик и проектирования индивидуального изделия.

Но 3D-сканер не устанавливает диагноз. Он не может самостоятельно определить причину боли, воспалительный процесс, неврологическое заболевание, степень клинической значимости деформации, необходимость ортезирования или ожидаемую эффективность конкретной конструкции.

6. Следующий вопрос: какую задачу должна решать стелька?

После оценки пациента врач должен сформулировать цель ортезирования. Если основная проблема — локальная перегрузка, целью может быть изменение распределения нагрузки. Если проблема связана с болезненной деформацией — поддержка, перераспределение нагрузки или адаптация стопы к обуви. Если имеется высокий риск повреждения тканей — разгрузка зоны высокого давления и подходящая обувь. Если проблема связана с ревматоидным поражением стопы — ортезирование может использоваться как часть комплексного лечения боли и функциональных нарушений.

Российские клинические рекомендации по ревматоидному артриту предусматривают использование ортопедических стелек и ортопедической обуви при боли и/или деформациях суставов стопы, однако сила этой рекомендации ограничена: она имеет уровень доказательности 5 и степень рекомендации C.

[2] Клинические рекомендации Минздрава России «Ревматоидный артрит».

Это хороший пример того, почему медицинское назначение нельзя автоматически превращать в рекламное утверждение. «Рекомендовано» не означает «гарантированно эффективно для каждого пациента».

7. Что говорит доказательная медицина?

Доказательства эффективности ортопедических стелек неоднородны. Результат зависит от заболевания, конкретной конструкции, цели лечения, сравниваемого вмешательства, длительности наблюдения, исходных характеристик пациента, соблюдения рекомендаций, обуви и переносимости изделия.

Систематический обзор Cochrane, посвящённый индивидуальным ортопедическим стелькам при боли в стопе, включил 11 исследований с 1332 участниками. Авторы обнаружили пользу при некоторых состояниях, включая болезненный pes cavus, заднюю боль в стопе при ревматоидном артрите, боль в стопе при ювенильном идиопатическом артрите и болезненный hallux valgus, но подчеркнули ограниченность доказательств и неопределённость эффекта при некоторых других состояниях, включая плантарный фасциит и боль в плюснефаланговых суставах при ревматоидном артрите.

[3] Hawke F, Burns J, Radford JA, du Toit V. Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD006801. Cochrane

Это означает, что вопрос «Работают ли ортопедические стельки?» слишком общий. Более корректный вопрос: «Работает ли определённый тип ортеза для определённой клинической задачи у определённого пациента?»

8. При плантарной боли решение не сводится к наличию стельки

Например, при плантарной боли в области пятки ортопедическая стелька может рассматриваться как один из компонентов лечения. Систематический обзор и метаанализ по ортезам при плантарной боли в пятке не показал универсального превосходства индивидуальных ортезов над готовыми по всем клиническим исходам.

[4] Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, Tan JM, Rabusin CL, Landorf KB. Foot orthoses for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018. PubMed

Современные клинические рекомендации по плантарной боли также рассматривают ортезирование в контексте комплексного лечения, а не как самостоятельное универсальное решение.

[5] Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, Carreira D, Martin RL, McDonough CM. Heel Pain — Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 2023. PubMed

Следовательно, пациент с болью в пятке не должен автоматически получать индивидуальную стельку только потому, что у него обнаружено плоскостопие.

9. При ревматоидном артрите клиническая задача может быть другой

При ревматоидном артрите ортезирование может иметь значение прежде всего для уменьшения боли, перераспределения нагрузки и поддержки изменённой стопы. Обновлённый систематический обзор 2024 года (9 исследований) сообщил об уменьшении боли и инвалидизации и улучшении баланса и кинематических параметров при использовании ортезов у пациентов с ревматоидным артритом, но не выявил значимого улучшения общей функциональности и способности ходить.

[6] Cabrera-Sánchez JM, Reina-Bueno M, Palomo-Toucedo IC, Vázquez-Bautista MdC, Núñez-Baila M-Á, González-López JR. Effect of Foot Orthoses and Footwear in People with Rheumatoid Arthritis: An Updated Systematic Review. Healthcare. 2024. PubMed

Более новый систематический обзор и метаанализ РКИ 2025 года (8 РКИ, 486 пациентов; шесть исследований вошли в количественный анализ) выявил статистически значимое уменьшение боли в стопе и инвалидизации, но не выявил значимого эффекта на ограничения активности и психическое здоровье. Краткосрочное использование ортезов уменьшало боль, тогда как долгосрочные преимущества не доказаны; авторы отдельно указывают на необходимость стандартизации изготовления индивидуальных ортезов и более качественных долгосрочных исследований.

[7] Effect of foot orthoses on foot problems in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Disabil Rehabil. 2025. PubMed · DOI

Поэтому врач может назначить ортез как часть лечения, но не должен обещать пациенту, что стелька «исправит ревматоидную стопу».

10. При диабете вопрос становится ещё более специфичным

У пациента с диабетом ортезирование может иметь совершенно другую цель — защиту тканей и снижение риска повреждения стопы. Рекомендации IWGDF 2023 года предлагают: при отсутствии значимой деформации и предъязвенных поражений — прежде всего подходящую по форме и размеру обувь; при деформации, которая существенно повышает давление, или при предъязвенном поражении — рассматривать обувь увеличенной глубины, индивидуальную обувь, индивидуальные стельки и/или ортезы для пальцев; после заживления подошвенной язвы — терапевтическую обувь с доказанным эффектом снижения подошвенного давления во время ходьбы.

[8] International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes, 2023 update. iwgdfguidelines.org

Здесь особенно хорошо видно, почему назначение должно быть основано на риске и клинической задаче, а не просто на форме стопы.

11. Когда готовой стельки может быть достаточно?

Индивидуальное изделие не является обязательным для каждого пациента. Готовая стелька может быть разумным вариантом, если клиническая задача относительно проста, нет выраженной деформации, нет сложной локальной зоны разгрузки, стандартная форма обеспечивает необходимую функцию, изделие хорошо переносится, обувь позволяет его использовать и ожидаемая польза не требует сложной индивидуализации.

Это согласуется с современной доказательной базой: индивидуальная конструкция не демонстрирует универсального превосходства над готовой во всех заболеваниях. Поэтому правильный вопрос: не «индивидуальная или готовая?», а «какая конструкция необходима для решения этой клинической задачи?»

12. Когда индивидуальная конструкция может иметь дополнительный смысл?

Индивидуальное моделирование становится особенно интересным тогда, когда стандартная конструкция не позволяет достаточно точно реализовать необходимую функцию: выраженная асимметрия, сложная деформация, значительная разница между правой и левой стопой, необходимость локальной разгрузки, необычная форма стопы, сочетание нескольких клинических задач, необходимость адаптации к конкретной обуви, необходимость контролируемого изменения геометрии изделия или предыдущая непереносимость стандартных изделий.

Однако здесь важно провести принципиальную границу: сложная стопа не означает автоматически, что индивидуальная стелька будет эффективнее. Она означает, что врачу может потребоваться больше возможностей для реализации выбранной конструкции.

13. «Индивидуальная форма» и «индивидуальная функция» — не одно и то же

Это один из важнейших принципов современного ортезирования. Можно сделать стельку, которая очень точно повторяет форму стопы, но при этом плохо решает клиническую задачу. И наоборот, определённая стандартная конструкция может быть достаточно эффективной для конкретного пациента.

Поэтому индивидуальность должна рассматриваться на нескольких уровнях:

анатомия → клиническая задача → функция → конструкция → производство

Именно поэтому 3D-сканирование само по себе не делает ортез медицински индивидуальным.

14. Что врач должен выяснить перед назначением?

Шаг 1. Жалобы — что беспокоит пациента, где, когда, при какой нагрузке, как давно, насколько ограничивает активность.

Шаг 2. Диагностическая гипотеза — что является вероятной причиной симптомов, есть ли признаки другого заболевания, нужны ли дополнительные исследования.

Шаг 3. Клиническое обследование — стопа, суставы, мягкие ткани, деформация, подвижность, нагрузка, походка, обувь.

Шаг 4. Определение цели ортезирования:

уменьшить боль → разгрузить зону → поддержать структуру → адаптировать деформацию → изменить условия контакта → защитить ткани

Шаг 5. Выбор типа ортеза — готовая конструкция, модифицированная готовая конструкция, индивидуальная стелька, другой вид ортеза, ортопедическая обувь, или вообще не требуется ортезирование.

Шаг 6. Оценка обуви — стелька должна работать внутри реальной обуви пациента. Если обувь слишком узкая, недостаточно глубокая, имеет неподходящую форму, плохо фиксирует стопу или не позволяет разместить ортез, то даже хорошо спроектированная стелька может оказаться практически бесполезной.

Шаг 7. План контроля — переносимость, изменение симптомов, способность пользоваться изделием, соответствие первоначальной цели, необходимость коррекции.

15. Что означает «стелька не нужна»?

Это также медицинское решение. Ортезирование может не требоваться, если нет клинически значимых симптомов, выявленная особенность является вариантом нормы, пациент нормально переносит нагрузку, нет задачи, которую должен решать ортез, ожидаемая польза недостаточна, другая терапия имеет более очевидное значение, проблема связана преимущественно с обувью, или необходима диагностика другого заболевания.

16. Почему нельзя назначать стельки только по степени плоскостопия?

Степень деформации может быть важной характеристикой, но она не является самостоятельным показанием к ортезированию. Например, пациент с выраженным плоскостопием может не иметь боли, функциональных ограничений или проблем с обувью и нормально переносить физическую активность. А пациент с менее выраженной анатомической особенностью может иметь выраженную боль или локальную перегрузку.

Поэтому: рентгенологическая или визуальная выраженность деформации и необходимость ортезирования — не одно и то же.

В российских клинических рекомендациях по приобретённым деформациям стопы консервативное лечение также рассматривается через клинические цели — контроль симптомов и сохранение функции, а не как автоматическое устранение анатомической деформации.

[1] Клинические рекомендации Минздрава России «Приобретённые деформации стопы», 2025.

17. Что делать, если пациент просто хочет «профилактические стельки»?

Здесь также требуется уточнить цель. Если пациент не имеет боли, функциональных ограничений, деформации, требующей адаптации, высокого риска повреждения тканей или специфической спортивной/профессиональной задачи, то само желание «поставить стопу правильно» ещё не является медицинским показанием.

Особенно важно избегать идеи: «Если стопа выглядит неправильно, её нужно обязательно исправлять». Стопа является динамической структурой, которая изменяет форму и положение во время движения. Не всякое движение или изменение положения является патологией.

18. Ортезирование — это не попытка сделать стопу «идеальной»

Современный подход отличается от механической идеи: «правильная стопа должна выглядеть определённым образом». Цель ортеза может быть гораздо практичнее: уменьшить симптомы, повысить переносимость нагрузки, перераспределить нагрузку, защитить ткани, адаптировать деформацию, улучшить взаимодействие стопы с обувью.

Поэтому успешный ортез не обязательно должен визуально «исправить» стопу. Иногда его задача заключается в том, чтобы сделать движение или нагрузку более переносимыми.

19. А что если пациент уже носил стельки?

Предыдущий опыт пациента имеет большое значение. Врач должен выяснить, какую стельку пациент использовал, сколько времени, в какой обуви, для какой задачи, что изменилось, возникали ли новые боли, была ли стелька удобной и почему пациент перестал её использовать.

Непереносимость предыдущей стельки не обязательно означает, что ортезирование противопоказано. Иногда проблема заключается в конструкции, высоте отдельных элементов, материале, обуви, слишком быстром привыкании, несоответствии первоначальной клинической задачи или отсутствии контроля после изготовления.

20. Как врач формулирует назначение

Хорошее назначение не должно выглядеть как «Ортопедические стельки при плоскостопии». Более клинически содержательная формулировка описывает:

проблему → цель → необходимую функцию

Например: «Ортезирование для перераспределения нагрузки на передний отдел стопы при механической метатарзалгии». Или: «Ортезирование для разгрузки зоны повышенного подошвенного давления и адаптации стопы к терапевтической обуви». Или: «Ортезирование как часть консервативного лечения болезненной деформации стопы с целью уменьшения симптомов и улучшения переносимости ходьбы». Такая формулировка значительно полезнее, чем простое слово «стельки».

21. Где в этом процессе находится 3D-моделирование?

Только после того, как определена клиническая задача. Последовательность должна выглядеть так:

Это принципиально отличается от подхода: сканирование → автоматическая генерация стельки → печать.

22. Как этот принцип реализуется в IB Clinic

В IB Clinic мы рассматриваем индивидуальную стельку не как самостоятельный товар, а как изделие, которое должно соответствовать назначенной клинической задаче. Рабочая последовательность:

При наличии медицинской документации пациенту целесообразно взять её с собой на приём, включая выписки и заключения специалистов. Это позволяет отделить два разных процесса: медицинское решение — зачем нужен ортез и инженерное решение — как реализовать необходимую функцию в конструкции.

Именно поэтому индивидуальная стелька начинается не с принтера. Она начинается с медицинской задачи.

23. Короткий алгоритм для пациента

1. Какая проблема должна быть решена? Не «у меня плоскостопие», а конкретно: что меня беспокоит?

2. Какую функцию должна выполнять стелька? Разгружать, поддерживать, адаптировать, перераспределять нагрузку, защищать.

3. Почему нужна именно стелька? Есть ли основания считать, что ортез поможет решить поставленную задачу?

4. Нужна ли индивидуальная конструкция? Или подходящая готовая конструкция может дать сопоставимый результат?

5. Как мы поймём, что она работает? Должен существовать понятный клинический критерий: уменьшение боли, повышение переносимости ходьбы, уменьшение локальной перегрузки, улучшение переносимости обуви, достижение другой заранее определённой цели.

Частые вопросы

Главное

Ортопедическая стелька не должна назначаться только потому, что стопа выглядит необычно, обнаружено плоскостопие, 3D-сканер показал асимметрию, пациент хочет «исправить походку», или кто-то сказал, что всем нужны индивидуальные стельки.

Правильный алгоритм начинается с другого:

И только после этого появляется вопрос о технологии изготовления.

Заключение

Ортопедическая стелька — это не обязательное продолжение диагноза «плоскостопие» и не универсальное средство от боли в ногах. Это ортез, который может использоваться для решения конкретной клинической задачи.

Поэтому качественное ортезирование начинается не с выбора материала, не с 3D-сканера и не с печати. Оно начинается с клинического вопроса: «Что мы хотим изменить и зачем?» А затем уже следует следующий: «Какая конструкция действительно необходима для достижения этой цели?»

Научные и клинические источники

1. Клинические рекомендации Минздрава России «Приобретённые деформации стопы», 2025 (действуют с 25.12.2025).
2. Клинические рекомендации Минздрава России «Ревматоидный артрит».
3. Hawke F, Burns J, Radford JA, du Toit V. Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD006801. Cochrane
4. Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, Tan JM, Rabusin CL, Landorf KB. Foot orthoses for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018. PubMed
5. Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, Carreira D, Martin RL, McDonough CM. Heel Pain — Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 2023. PubMed
6. Cabrera-Sánchez JM, Reina-Bueno M, Palomo-Toucedo IC, Vázquez-Bautista MdC, Núñez-Baila M-Á, González-López JR. Effect of Foot Orthoses and Footwear in People with Rheumatoid Arthritis: An Updated Systematic Review. Healthcare. 2024. PubMed
7. Effect of foot orthoses on foot problems in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Disabil Rehabil. 2025. PubMed · DOI
8. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes, 2023 update. iwgdfguidelines.org